試管嬰兒：你不知道的那些率
試管嬰兒：你不知道的試管那些率

　　試管嬰兒乃是幫助不孕夫婦早日生兒育女的利器，但醫生不是嬰兒神仙，現在的不知科技發展也沒有達到藥到病除的水平，因此，那率就像其它疾病有治愈率一樣，試管試管嬰兒也有其成功率，嬰兒反映了不同年齡段患者做了試管嬰兒之后成功的不知概率。

　　所謂成功，那率也有不同理解，試管比如醫院會把驗孕陽性作為階段性成功的嬰兒標志之一；而患者會把抱一個白白胖胖的小家伙回家作為成功。那么，不知成功率到底怎么理解？那率

　　請看本文的詳細解析。

　　本文將分為兩部分：

　　第一部分科普，試管講述成功率的嬰兒常用概念，適于普通人群閱讀了解；

　　第二部分專業，不知深入解析反映生殖中心技術水平的其它各項指標，適合生殖中心專業人員閱讀交流。

　　第一部分：基本概念與成功率

　　成功率：反映試管嬰兒是否達到預期目標的指標。

　　成功率是一個籠統概念，根據目標的不同，會有各種成功率的計算方法。例如，中國一般以臨床妊娠為主要的統計指標，則中國的試管嬰兒成功率就是指臨床妊娠率；美國一般以活產（有嬰兒出生并存活）為主要的統計指標，則美國的試管嬰兒成功率就是指活產率（也稱抱嬰率）。

　　基本定義

　　1.孕齡：從懷孕前的最后一次月經的第一天算起。

　　例如，孕30天，就是從最后一次月經的第一天開始算，第30天。

　　2.預產期：人類的整個孕期，平均是280天，可以以此計算預產期：末次月經的日期，月份 9，日子 10。例如，末次月經3月10日，則預產期為12月20日。

　　3.生化妊娠：孕早期通過生化指標判斷妊娠，如血hCG數值升高，或尿的hCG檢測陽性。

　　生化妊娠是反映胚胎早期種植的指標（孕30天之后），此時胚胎的絨毛膜已經開始產生hCG（人絨毛膜促性腺激素），可以從血液或尿液中檢測出來，作為判斷懷孕的指標，但還不能通過B超等手段直接觀察到胚胎組織，所以稱為生化妊娠。

　　由于胚胎發生早期自然流產的比率較高，所以生化妊娠不能很好地反映妊娠結局，主流的生殖中心基本不再統計生化妊娠率。

　　4.臨床妊娠：除生化指標外，有臨床可見的證據表明妊娠，包括B超可見的宮內妊娠囊，宮外孕，流產或刮宮可見的絨毛膜組織等。通常在孕45天左右，超聲檢查可以看到子宮內有妊娠囊，甚至可看到胎芽和胎心搏動。

　　5.持續妊娠：懷孕持續到20周或以后。

　　6.活產：有存活嬰兒的分娩。

　　成功率

　　臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數

　　活產率（抱嬰率）=有活產嬰兒出生的分娩次數/移植周期數

　　成功率的計算還會進一步細分為新鮮周期（取卵周期內移植未經冷凍的胚胎）、冷凍周期（胚胎經過冷凍后，擇期復蘇移植）、供卵等，并且按照女方年齡（供卵除外）分類統計。

　　通常認為女方35周歲是卵巢功能的分水嶺，之后卵巢功能每年都會有明顯下降。因此統計成功率分組時，女方年齡會被細分為：35歲以下（不含35歲），35-37歲，38-40歲，41-42歲，43-44歲，44歲以上。

　　注意：無論臨床妊娠率，還是活產率，均以一個接受移植的患者為整體而計算，而無論其妊娠胎數或活產的嬰兒個數。例如，同一個患者，即使雙胎或多胎（臨床妊娠）或者分娩了2個或更多存活的嬰兒（活產），仍然按一次臨床妊娠或活產計算。

　　舉例：某中心新鮮移植周期1000例，其中550個患者形成臨床妊娠（無論幾胎），之后有480個患者有活產（無論每次活產有幾個嬰兒），則該中心的新鮮移植周期的臨床妊娠率為55%，活產率（抱嬰率）為48%。

　　胚胎發育是動態過程，由于胚胎染色體異常、宮外孕、子宮問題等各種原因，會有一定比例的流產，因此活產率永遠是低于臨床妊娠率的。對于生殖中心來說，達成臨床妊娠，已經能夠初步反映其技術水平，因此可以計算臨床妊娠率作為技術指標；對于患者來說，接受試管嬰兒的目的是獲得健康的活產后代，臨床妊娠只是過程，不是終點，因此計算活產率（抱嬰率）更有意義。

　　數據來源

　　美國：國家疾控中心（CDC）官方網站，強制要求全美各生殖中心每年上報完成的試管嬰兒例數，活產率等信息，并按照新鮮周期、冷凍周期、供卵、年齡等分類統計，每年4月份左右更新前年的數據（如，2016年4月份更新2014年數據，以便確定活產結果），并在官網公布，可以自由下載。中國：衛計委要求各生殖中心每年上報相關數據，但不對外公布，無官方公開途徑獲取各中心數據。

　　作為非專業人士，能夠接觸到的，就是成功率。通過各種途徑了解到各個生殖中心的成功率，有助于選擇自己的就診醫院（診所）；了解各個年齡段的成功率，則有助于選擇適用于自己的輔助生殖技術。例如，在相同條件下（如患者平均年齡，病例來源，移植胚胎數目等指標相近），某兩個生殖中心的成功率有明顯差別（超過10%），應選擇成功率高的生殖中心就診；女方超過44歲，整體成功率只有千分之幾，應綜合考慮自己的身體狀況、經濟能力、生育意愿等，決定是否接受試管嬰兒，搏一搏那千分之幾的運氣。

　　需要強調的一點是，計算成功率通常以移植周期為分母，即，患者做了試管嬰兒之后，有胚胎移植回子宮，才會被統計計算。也有相當一部分患者，根本沒有移植機會，例如卵子不受精，胚胎不分裂，或者胚胎染色體異常，等等，她們就不會被納入統計。舉例來說，某中心44歲以上患者的成功率是5%，看起來還是有希望的，但實際上可能做了1000個取卵周期，只有100個人有胚胎可以移植，其中5個懷孕，成功率百分之五，但所有患者的整體成功率實際上只有千分之五。因此，成功率的判斷和分析要結合具體情況，不能一概而論。建議非專業人士在理解基本概念的前提下，尋求專業人員的指導，結合具體情況進行分析。

　　以下內容高能，非專業人士可以略過。

　　第二部分：生殖中心常用的其它統計指標

　　生殖中心用到的各種率，都會反映出不同的臨床問題，以便及時發現和整改不利因素，不斷提高技術水平。需要注意的是，進行率的分析時，不能以偏概全，要綜合考慮多方面因素，包括臨床用藥方案，手術技巧的掌握程度，胚胎實驗室的操作水平，培養環境，以及患者自身的配子質量問題等等。

　　根據中國衛生計生委的人類輔助生殖技術統計報表，對部分率有明確規定，屬于官方認可的標準定義（仍然有不盡人意之處，請見下文吐槽）。

　　1. 胚胎著床率=著床胚胎總數/移植胚胎總數

　　胚胎著床率也稱胚胎種植率，反映了胚胎成功種植到子宮的概率。胚胎著床率與臨床妊娠率是正相關的，在移植相同胚胎數目的前提下，胚胎著床率越高，臨床妊娠率就會越高。隨著胚胎著床率的提高，可以減少移植胚胎數目，而保持滿意的臨床妊娠率，同時降低多胎率，減少母嬰并發癥。

　　2. 流產率=流產數/妊娠數

　　流產率又可細分為兩種計算方法。

　　（1） 流產數和妊娠數均指胎兒數。即，100個患者懷孕，25個雙胎，75個單胎，總妊娠數為125；其中有25個胎兒未能發育到分娩，則流產率=25/125=20%

　　（2） 流產數和妊娠數均指流產的患者數。即，100個患者懷孕，無論其胎數，其中20個患者發生流產（無論是完全流產，還是不全流產），則流產率=20/100=20%

　　這兩種計算方法有細微差別，衛計委未說明詳細定義。第一種計算方法較好，能夠反映胚胎發育情況，有助于預測臨床預后，且排除了移植胚胎數目的差別。

　　3. 新鮮周期分娩率=新鮮胚胎移植分娩數（妊娠28周以后，包括死產和死胎）/新鮮胚胎移植周期數（不包括復蘇的）

　　4. 凍融胚胎移植分娩率=凍融胚胎移植分娩數（妊娠28周以后，包括死產和死胎）/凍融胚胎移植周期數

　　關于3、4，不得不吐槽一下。這兩個分娩率實在是有些不倫不類。各種率的統計應反映一定的臨床問題，但這兩個分娩率看起來比臨床妊娠率進了一步，統計到妊娠28周以后；可是，又把死產、死胎也算進去，既不能反映良好的妊娠結局（活產），也不能反映胚胎種植情況（沒有計入28周之前的流產）。畢竟患者求助于試管嬰兒，是想抱一個健康的活生生的孩子回家，而不是瀟灑走一回，分娩了就算完成任務。體現生殖中心技術水平、讓患者心中有數的，還是活產率，參見上文。

　　5. 活胎分娩率=活胎的分娩數/總分娩數

　　6. 死胎分娩率=死胎的分娩數/總分娩數

　　7. 活單胎分娩率=活單胎的分娩數/總分娩數

　　8. 活多胎分娩率=活多胎的分娩數/總分娩數

　　繼續吐槽。5、6、7、8的分娩率當然是有一定意義的，但是反映的指標意義不大。以總分娩數為分母，只能反映分娩的嬰兒中活胎、死胎、單胎、多胎所占的比例，并不能反映接受試管嬰兒治療的整體預后。舉例來說，以現有統計指標，總共100個分娩的嬰兒，活胎98個，活胎分娩率98%，只能說明如果患者能夠達到分娩期，有98%的幾率活產，但我們并不知道到底有多少患者接受了胚胎移植，其中又有多少能夠達到分娩期。如以移植周期數為分母，共移植200個周期，98個孕婦有活胎分娩，則活產率為49%。我們此時就可以清楚的知道，如果接受試管嬰兒治療，并且完成了胚胎移植，就會有49%的概率成功活產，從而能夠很好地判斷整體預后。相對應的，此時的活胎分娩率就變為第一部分介紹的活產率。

　　9. 胎兒畸形率=胎兒畸形總數/胎兒總數 （胎兒畸形總數包括流產的和分娩的畸形胎兒）

　　10. 中重度卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）、術后出血、術后盆腔感染等并發癥的發病率，分母均為取卵周期數

　　11. IVF受精率=（2PN 1PN 多PN 晚期卵裂）/ 獲卵數

　　關于晚期卵裂的表述，值得商榷。實驗室通常在完成IVF受精后18-20小時觀察卵子是否出現原核，以此判斷受精，但部分受精卵的原核出現較早，在實驗室人員的觀察時間點，原核已消失，只能通過后續的卵裂來判斷其受精。這就是晚期卵裂的概念。但實際上，確實有Day3才發生的晚期卵裂，而那些原核消失較早的受精卵，則多數會提前卵裂，有人稱為“早期卵裂”。因此，對于判斷IVF受精的統計指標而言，表述為“未見原核的卵裂”更為客觀全面，而不是“晚期卵裂”。

　　12. ICSI受精率=（2PN 1PN 多PN）/ MII卵子數

　　對于ICSI來說，由于對卵子進行了人工顯微操作，有人工激活的可能性，因此未觀察到原核而發生卵裂的卵子，就不再計入受精卵。分母取MII卵子數，是因為實驗室通常僅對MII卵子（成熟卵子）進行ICSI操作，而放棄不成熟卵子（GV、MI）和退化卵子。

　　按照衛計委法規要求，IVF受精率應保持在65%以上，ICSI受精率應保持在70%以上。

　　其它統計指標

　　1. 累積妊娠率：在一定時間內，患者或者成功妊娠，或者移植完一個取卵周期的所有胚胎后，其中成功妊娠的人數占所有患者取卵周期總數的百分比。

　　舉例：某中心在2015年內，共計完成1000例取卵周期，無論之后進行了多少次胚胎移植，最終共計獲得700例臨床妊娠，則應表述為：該中心在2015年的每取卵周期的累積妊娠率為70%。

　　注意，統計時應遵循兩個原則：同一個取卵周期納入統計的臨床妊娠數，上限為1；同一個患者多次取卵，則每個取卵周期可以當作一個獨立患者來計算分母。舉例：某患者完成了一次取卵周期，如果進行了兩次移植，并且都達到臨床妊娠，那么也只能為累積妊娠率的分子和分母各加1，相當于她第一次臨床妊娠之后，統計任務已經完成，后續的胚胎結局不再受到累積妊娠率的關注；同一個患者完成兩次取卵周期，并且所有胚胎用完，只獲得了一次臨床妊娠，則累積妊娠率的分子加1，分母加2；同一個患者完成兩次取卵周期，第一次取卵獲得的胚胎全部移植完，沒有懷孕，第二次取卵獲得的胚胎，進行了兩次移植，且兩次臨床妊娠，則累積妊娠率的分子加1（一次取卵只計算一次臨床妊娠），分母加2。

　　計算累積妊娠率，不分新鮮移植和凍胚移植，而是以用完一次取卵周期的所有胚胎為限。如果患者在統計年度內，沒有達到臨床妊娠，但還有胚胎沒有用完，那么就不能納入累積妊娠率的統計，既不是分子，也不是分母。

　　累積妊娠率反映了患者一次取卵，有多大的幾率能夠獲得臨床妊娠。

　　2. 獲卵率：

　　獲卵數 / 直徑14mm以上卵泡數

　　綜合反映臨床取卵技術和實驗室撿卵技術的指標。有時會受到患者自身因素的影響，如空卵泡綜合癥等。特殊情況下也能反映體系故障，如負壓吸引器故障，壓力過小，造成獲卵率降低。應及時排查。

　　3. 卵子成熟率：MII卵子 / 獲卵總數

　　反映臨床用藥方案的合理性，以及取卵時機的把握。有時會受到患者自身因素的影響，如卵子成熟障礙，忘記打夜針（hCG）等。另外，醫生取卵手法熟練，小卵泡也可以取到卵子，反而會降低卵子成熟率，此時應具體分析。

　　通常應保持卵子成熟率在80%以上。

　　4. 正常受精率：

　　IVF：2pn / 獲卵總數；

　　ICSI：2pn / MII卵子數

　　5. 異常受精率：

　　IVF：（1pn 多pn 未見原核的卵裂數） / 獲卵總數；

　　ICSI：（1pn 多pn） / MII卵子數

　　Day2甚至Day3出現的2pn的歸類：因為不是在正常受精窗口出現的2pn，所以不能算為正常受精，不能納入正常受精率的統計；但是可以納入受精率，歸為異常受精。

　　6. ICSI卵子退化率：

　　經ICSI操作后退化的卵子數 / ICSI操作的MII卵子數

　　反映了ICSI操作者的技術水平，同時也受到患者自身卵子質量的影響。

　　7. 卵裂率：2pn卵裂數 / 2pn數

　　解釋：卵裂率的計算，從字義上看，應該計算所有發生卵裂的胚胎，作為分子。但是，如果分母是所有卵子，那么如果把那些沒有受精的卵子或者不成熟的卵子作為分母，顯然計算卵裂率是不公平的；如果分母是2pn受精卵，那么1pn、多pn，甚至沒有看到原核的卵子，也會發生卵裂，卵裂率就會超過100%，也是不合適的。因此，作為反映實驗室培養條件的指標之一，按照分子、分母同源的原則，卵裂率的計算以2pn發生卵裂的數目為分子，2pn數目為分母。技術成熟穩定的實驗室，卵裂率通常保持在95%以上。

　　8. 優質胚胎率：

　　來自2pn的優質胚胎數/來自2pn的卵裂數

　　（應區分D2、D3、D5/6的優質胚胎率） 。此指標可反映胚胎實驗室的培養條件和技術水平，當然與臨床水平和患者自身條件也密切相關。

　　注意：隨著培養時間的延長，因自然淘汰的作用，優質胚胎率是逐步下降的。例如：D2的優質胚胎率為70%，D3可能是50%，D5/6可能只有30%。實際上，這也正是延長培養時間的唯一目的：篩選發育潛能好的胚胎，自然淘汰劣質胚胎。

　　各個實驗室對于優質胚胎的定義略有差別，以下定義可供參考。

　　優質胚胎的定義首先條件是2pn，其他來源的胚胎形態再好也沒有統計的意義。（1）Day1為2pn；（2）Day2（授精后40-44小時）：2－5細胞，碎片≤ 20％，大小比較均勻；（3）Day3（授精后64-68小時）：6細胞及以上，碎片≤20％，大小比較均勻；（4）Day5-6（授精后112-140小時）：3BB及以上。注意：評分以胚胎移植或冷凍前的最終階段為準，例如，如果前期在Day3發育較慢，或者碎片較多，但Day5/6達到優質囊胚標準（3BB及以上），則可定義為優質胚胎。但要強調的是，優質胚胎是人為定義、形態定義，第一不能過于依賴，第二要動態觀察，綜合評分。有其他評分指標和方法時（如卵裂球空間分布、卵裂球張力形態、碎片分布、致密化程度、微滴生化、timelapse等），應綜合考量，切勿管中窺豹。

　　9. 可利用胚胎率（可移植胚胎率）：除優質胚胎外，尚有部分評分較低或者非2pn來源的胚胎，也可以移植或冷凍保存，這部分胚胎可以與優質胚胎一起列入可利用胚胎（或者可移植胚胎）。遵循分子、分母同源的原則，

　　可利用胚胎率=可利用胚胎數 / 所有卵裂數。

　　10. 囊胚形成率：

　　來自2pn的囊胚數（3期及以上，無論ICM/TE評分如何）/ 來自2pn的卵裂數。

　　11. 優質囊胚率

　　優質囊胚數（3期及以上，ICM/TE評分B及以上）/ 來自2pn的卵裂數

　　12. 周期取消率：

　　使用Gn后，因各種原因取消周期的例數 / 使用Gn啟動周期的總例數。

　　13. 凍胚復蘇率：

　　復蘇后存活的胚胎數 / 復蘇胚胎總數

　　采用玻璃化冷凍技術之后，凍胚復蘇率應保持在95%以上。

　　14. 冷凍周期率：

　　有胚胎冷凍的周期數 / 取卵周期總數

　　此率的本意是反映醫療質量，在新鮮移植之后，還有可供冷凍的胚胎，通常說明醫療質量較高。但是近年來全胚冷凍概念普及，各中心對于胚胎冷凍標準的掌握各有不同，冷凍周期率的意義越來越小。

　　本文概要介紹了人類輔助生殖技術可能涉及的一些常用的統計指標，要注意，統計各種率的時候，不要犯形而上學或者教條主義的錯誤，一定要深入理解各個率的統計目標、臨床意義，才能正確理解率的定義并準確統計，并對臨床和實驗室工作起到指導意義。